Adrián Ríos, director Unilaser medica

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La palabra “cauterización” se aplica a las remociones de lunares con químicos, electrocirugía y láseres. Otras palabras más técnicas como electrofulguración, quelación, electrodisecación tampoco describen lo que realmente sucede.

Electrofulguración significa iluminar y esto se relaciona a las chispas que se observan con la electrocirugía. La iluminación sería un término mas apropiado para el láser. Las chispas de la electrocirugía ocurren cuando la salida súbita de muchos electrones “apeñuscados” en la punta del  electrodo, ioniza los átomos libres  del aire, convirtiéndo el aire en conductor de una gran cantidad de voltaje lo cual, genera explosiones que  liberan energía en forma de calor, luz y sonido. Los láseres usualmente usados para cauterizar lunares son luces invisibles que  no hacen mayor contacto con el aire y al llegar al tejido unos ( láseres infrarrojos lejanos como el CO2 y el Erbio-YAG) pueden acelerar las moléculas de agua para evaporarla  y otros (infrarrojos cercanos, Nd-YAG, diodos), no los retine el agua siendo captados por los materiales orgánicos.

Mientras el láser infrarrojo tenga una frecuencia más cercana al espectro visible, podrá pasar el agua sin problema y será más captado sobre todo, por los pigmentos. Mientras más lejano del espectro visible sea el láser infrarrojo (láser de CO2), el agua y en general todo material los retiene. La posibilidad de crear radiaciones electromagnéticas más grandes  con un invento de la primera mitad del siglo XX, el “magnetrón” obtuvo ondas de radio las cuales , en un comienzo  tuvieron la intención de convertirse en “rayos de la muerte” para provocar fiebre a los pilotos de los aviones de combate pero en el camino, las limitaciones de potencia llevaron a obtener fenómenos de reflexión de ondas que sirvieron para identificar los aviones en vuelo. Con el magnetrón por resonancia, se obtuvo radiación en el espectro de las microondas, lo cual,  llevó al calentamiento del contenido de agua en un alimento para acelerar  sus moléculas que muy juntas en un medio líquido, chocan entre sí generando calor y por resonancia de radiación electromagnética dentro del espectro de la luz, fue que se obtuvo el láser.

A los electrones entre sí, no les gusta estar juntos y esto es lo que crea la corriente en la electrocirugía  pero también lo que la limita a la hora de fraccionarla.  Una vez la corriente es atenuada por la liberación de calor al contacto con el lunar, los electrones continuarán su viaje dentro del cuerpo humano hacía el sitio de menor voltaje y son finalmente, reconducidos por el mismo equipo de electrocirugía hasta la tierra. Los controles de manipulación están basados en la potencia, en la forma de los electrodos y en tiempos de pulso cuyo ancho el equipo modula hasta el  rango de los microsegundos. Pulsos más cortos solo se consiguen con los láseres, esto debido a que su unidad de trasmisión el fotón, se comporta distinto; a los fotones les gusta estar juntos y de esta forma es más fácil fraccionarlos.

Cuando se quiera conseguir una elevación de la temperatura suficiente para evaporar una lesión , se necesitará un instrumento que lo consiga utilizando la energía más selectiva, al tiempo suficiente y en la potencia ideal que evite una conducción innecesaria de calor. Un láser será más selectivo si el tejido tiene mayor cantidad de color y los  equipos de electrocirugía y criocirugía lo lograran si la forma de la lesiones los vuelven más directos, sigue siendo un mejor controlador de sangrado intraoperatorio la electrocirugía  y la criocirugía sigue siendo usada con mucha frecuencia en lesiones superficiales. La capacidad de tiempo y potencia son más versátiles con los láseres.

La manipulación adecuada de los pulsos, es decir el tiempo de duración de cada disparo, permite que el tejido que se deja para cicatrización no se lesione demasiado  en una duración suficiente para destruir el tejido objetivo. Una estructura tratada con láser como un folículo piloso requiere proporcionalmente, mayores tiempos en el rango de los milisegundos que estructuras de tinta de tatuaje cuya exposición en estas duraciones provoca un hueco, resultado de la destrucción de la piel huésped  debido a la más prolongada trasmisión del calor. La electrocirugía de los folículos pilosos es más efectiva que el láser cuando el pelo es claro.

Para cortar tejido o coagular vasos, se aplica el mismo principio, en donde estén presentes  muchos vasos pequeños intradérmicos tendremos que usar láseres, cuando la extensión de la lesión llega a un tejido subcutáneo muy vascularizado  tendremos que usar electrocirugía.

Cuando se cauteriza un tejido este se torna negro, signo de que, se alcanzaron temperaturas que pasan los 500°C y por ende, se han generado ondas de calor que llevan a una lesión no visible para el cirujano  lo cual, se refleja en mayor dolor, inflamación y ocasionará mayor en cicatriz.

La elevación de la temperatura inducida por el láser es a punto de evaporación, un poco más de los 100°C y esto es lo que permite cerrar con suturas los defectos y que no ocurran dehisencias.

Nótese el color del lecho de la resección utilizando láser Erbio-YAG. No ocurre carbonización

La cauterización de lunares es realizada por lo general con equipos de electrocirugía que modulan la corriente alterna que llega por las tomas de suministro eléctrico.

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Al conectar un equipo de electrocirugía a una toma de energía estamos recibiendo una tensión (voltaje) que corre por la red eléctrica y en las tomas existen dos hendiduras una con la tensión que tiene la red eléctrica desde la planta y la otra con cero tensión. Al obtener corriente lo que recibimos es la diferencia de tensión (voltaje) entre estas dos clavijas.

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El neutro hace de puente entre el equipo conectado y la fase para que circule la corriente en el electrocauterio http://static.yoreparo.com/imagenes/subidas/outlet.jpg

 

La corriente alterna se maneja por medio de ciclos porque constantemente viaja entre dos direcciones, que crean ondas u oscilaciones que medimos en Hertz (Hz) de corriente alterna, no deben confundirse con los Hertz de una repetición de pulsos de corriente alterna que es lo que podemos manipular en el equipo cuando operamos.

http://www.asifunciona.com/electrotecnia/ke_corriente_alterna/ke_corriente_alterna_1.htm

Ejemplo de un sistema de corriente alterna creada con corriente continua (una pila) a un ciclo por segundo (1Hz). http://www.asifunciona.com/electrotecnia/ke_corriente_alterna/img_corriente_alterna/img_mov0005_1.gif

Corriente continua. No se utiliza en cirugía debido a que despolariza los tejidos http://www.asifunciona.com/electrotecnia/ke_corriente_alterna/img_corriente_alterna/img_0005_1.gif

 

Las ondas se comportan en el cuerpo de diferente forma. Un electrodoméstico maneja ciclos de 60 Hz y el efecto de esta clase de oscilación es “farádico” pues predomina la estimulación del nervio y el músculo. Una oscilación a 100 Hz no sería tan farádica como fatídica puesto que actuaría sobre el corazón.

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Las oscilaciones utilizadas en la electrocirugía están por el orden de los 300,000 a 400,000 Hz son de alta frecuencia lo cual, crea una mayor resistencia al contacto con el tejido, los iones de las células son literalmente revolcados. Al efecto lo llamaríamos entonces “electrolítico”, en donde una corriente entrante de muchos electrones (voltaje) aceleran los iones de los tejidos sin desprenderlos pues, estos en masa (vatios), interactúan con los electrones de las partículas celulares también cargadas eléctricamente acelerándolos y generando calor. Al recibir la corriente, el electrobisturí crea un circuito en donde ocurrirá mayor destrucción en la punta del lápiz  debido a la mayor resistencia consecuente del mayor voltaje. El resto del cuerpo ofrecerá una menor resistencia siempre y cuando, el circuito se cierre en el cuerpo y se libere hasta la tierra.

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Los electrones fluyen sin mayor resistencia siempre y cuando exista una diferencia de voltaje, en lo que se llama circuito, mediante la utilización de una placa que se coloca adherido a la piel del paciente cuya única función es conducir los electrones hacía la tierra. Un equipo de electrocirugía en resumen consta de un generador de corriente que convierte la corriente alterna de baja frecuencia en alta frecuencia, un electrodo o lápiz en donde se concentra la energía y una placa conductora para cerrar un circuito a través de nuestro cuerpo.

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Circuito creado por el electrobisturí. Se modula la corriente alterna, se conduce hasta un electrodo y se trasmite por el cuerpo hasta la tierra http://4.bp.blogspot.com/-3BBt8fyCXPI/UqKgglhVwNI/AAAAAAAAACU/pSy1Y_E3WO8/s1600/45.png

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A raíz de serios accidentes en quirófanos en la década del 70 se pensó en el láser como alternativa, pero su utilización no fue más fácil y los equipos de electrocirugía tuvieron entonces, que mejorar sus sistemas de seguridad, hoy en día las láminas conductoras son diseñadas para evitar desplazamientos inadvertidos, causa principal de los accidentes con estos equipos.

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La secuencia de una unidad electroquirúrgica https://image.slidesharecdn.com/electrocirugia-141117180117-conversion-gate01/95/electrocirugia-24-638.jpg?cb=1416247370

 

La cauterización de lunares puede ser también química, cuando se utilizan  nitrato de plata, nitrógeno líquido, y diversos ácidos. El control de los químicos se hace mediante su concentración y tiempo de exposición siendo en esto último más utilizado el nitrógeno líquido. Algunos compuestos  químicos son ofertados en la web  para uso en casa bajo supervisión médica (¿?)  Para los pacientes con múltiples lesiones que reaparecen constantemente no sonaría ilógico poderse autotratar con estos medios.  Lo importante sería  reconocer las lesiones a tratar y estimar los resultados pues muchas llegarán a un nivel en el cual se necesitaría quemar tejido sano, aquel en donde a simple vista no se sabe si guarda todavía las lesiones.

 

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Efecto de la criocoagulación con nitrógeno líquido https://i2.wp.com/dermapasquali.com/wp-content/uploads/2015/02/Criocirug%C3%ADa-800×553.jpg?resize=800%2C553

Ante un panorama en donde la cauterización de lunares se puede hacer mediante el acceso a  químicos  y  láseres caseros,  lo que es indispensable es entender que son en realidad los lunares.

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Podemos asumir que los lunares pigmentados según su constitución se dividen en dos grandes tipos: Manchas y lunares melanocíticos.

Las manchas están compuestas por grupos de células normales las cuales, muestran una mayor actividad que las células vecinas a fabricar pigmento. Ejemplos típicos son las manchas café con leche de nacimiento y las pecas. Estas lesiones son planas y su superficie es idéntica al tejido vecino, además se delimitan con bordes definidos. Las manchas café con leche aparecen al nacer y terminan siendo más notorias en los primeros 20 años de vida, pueden surgir en cualquier parte del cuerpo y tienen diferentes tamaños, tonos  y/o formas. Las manchas café con leche en general, son amplias y de allí la dificultad para su remoción siendo más sencillo camuflarlas. Las pecas son más pequeñas, numerosas y aumentan en los sitios de mayor exposición solar. Algunas pecas más raras aparecen en todo el cuerpo debido a que su comportamiento biológico es diferente aunque su estructura es la misma: zonas de piel normal con una mayor tendencia a fabricar pigmento en pequeñas zonas. Cuando las pecas son más oscuras, tienden a parecerse a pequeños lunares sin serlo puesto que no lo son estructuralmente pues solo hay aumento de células que hace que no se observen tan planos aunque necesariamente serán superficiales; este tipo de lesiones corresponde a las pecas oscuras de los genitales y los labios.

https://www.dermnetnz.org/topics/lentigo-pathology

Los lunares melanocíticos están compuestos de grupos o nidos de células de pigmento aumentadas en número.(1) En la infancia son en su mayoría planos y con los años en la cara tienden a elevarse y disminuir su color. Algunos son muy grandes, y comienzan a engrosarse desde el primer año del nacimiento

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Los lunares más pequeños por lo general, de entre uno y 7 milímetros. Muchos no se intervienen con el método de la cauterización de lunares dada la posibilidad de terminar con una cicatriz poco estética, pero el láser la intervención es posible y el resultado es mejor.

En el cuerpo muchos lunares son elevados tan pediculados como superficiales y responden bien al afeitado.

Algunos, menos frecuentes se parecen a los de la cara parecen cúpulas pigmentadas o son definitivamente planos.

 

Existen por último, otros que pueden ser confundidos con lesiones malignas y caen en un rango de sospecha que muchas veces obliga a una biopsia.

 

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https://accessmedicina.mhmedical.com/data/books/1512/wolff7_ch12_fig-12-02.png

Los procedimientos de vaporización láser son ideales para las lesiones superficiales y pequeñas. Tienen la ventaja de no crear cicatrices mayores que las de una resección completa de la piel, lo cual lleva a un cierre primario con suturas.

 

El grosor de la piel es un factor a tener en cuenta pues es más riesgosa la vaporización en zonas de piel muy  delgada que en la piel gruesa, en donde   la incisión será mayor.

Otro factor a tener en cuenta es el número de lesiones a quitar. Una cantidad enorme de lesiones muy pequeñas condiciona un método menos invasivo.

El diámetro de las lesiones se relaciona con la profundidad para la mayoría de los lunares comunes, exceptuando los de color negro-azul que son profundos. Los que son mayores de 1-2 milímetros tienen mayor cantidad de nidos y estos se localizan hacia sitios de mayor profundidad dejando a la cauterización de lunares sin posibilidad de retocar estas pequeñas milimátricas zonas.

 

Los lunares que suelen ser remitidos para manejo con láser son:

Lunares melanocíticos múltiples y pequeños: Se evitan incisiones más grandes que las lesiones.Lunares en los párpados: Los sésiles son superficiales y pueden ser afeitados con láser.

 

Lunares del labio superior: A menudo su resección obliga a colgajos para el cierre. Una gran mayoría se pueden afeitar con láser

 

 

Lunares de la piel del dorso nasal: El cierre es por lo general difícil. El afeitado con láser puede evitar colgajos.

Lunares en las narinas: Se evitan colgajos y cierre primarios difíciles

 

Lunares en el centro de la mejilla: Es posible vaporizarlos si son superficiales y menores de 7 milímetros de diámetro

Lunares de los pabellones auriculares: Responden bien a la vaporización con láser, el afeitado láser solo es posible en lesiones sésiles

Lunares en las cejas y párpados : Se evita el corte con la consecuente zona de pérdida de pelo

 

Lunares del cuero cabelludo: Se utiliza por lo general la técnica de afeitado con láser. Se evitan zonas alopécicas

 

 

Contraindicaciones absolutas para el láser:

  1. Técnicas de afeitado o vaporización de lesiones sospechosas. Se debe realizar en estos casos resecciones completas y deben ser enviadas para análisis de patología para clasificar el tumor si es maligno.
  2. Poca experticia del cirujano. El cirujano debe realizar estos procedimientos en forma frecuente para mejorar su técnica y aumentar su destreza.
  3. Falta de microscopio quirúrgico: Se pierde la bondad de usar el láser..

 

Descripción del procedimiento láser

Una ventaja no mencionada hasta ahora es las posibilidades de controlar mejor selectividad  y potencia que tienen los láseres independiente de sus ventajas en cuanto al control de pulsos. Cuando se utiliza un láser de disparo pulsado, el equipo le permitirá un control más fino de la potencia que con la electrocirugía esto es debido a que el láser dispara fotones y no electrones. A los fotones es más posible acumularlos que a los esquivos electrones que no se resisten entre si. Por lo tanto será más fácil manipular  la cantidad de energía y se notará que pequeños incrementos crean resultados más visibles.

Si a esto agregamos la selectividad la cual no es tan alta como dicen los folletos de los equipos, si es real para diferencias amplias de longitudes de onda. El problema es que la melanina esta diseñada para captar luz y cuando su cantidad es alta creará una cortina que impide la penetración de láseres del espectro visible precisamente los que podrían eliminar las lesiones que no queremos ver. Por esto la mayoría de los láseres  para intervenir están en el rango infrarrojo. Los láseres infrarrojos van desde los que pueden pasar sobre la melanina y el agua hasta que progresivamente no lo consiguen sino a expensas de aumentar las potencias de disparo. De forma progresiva un láser de 1064 nanómetros  pasará más fácil entre la piel que un láser infrarrojo más lejano como el láser de dióxido de carbono situado en el extremo más lejano del espectro infrarrojo en los 20 mil nanómetros.  Los láseres en el espectro infrarrojo más grandes encuentran mayores dificultades para pasar el agua y pierden por completo la mayor selectividad al color que tienen los láseres del extremo infrarrojo cercano. Cuando se utilizan láseres del orden de los 3 mil nanómetros  interaccionan un poco mejor con el agua, es decir pueden hacerla “herbir” más fácil sin requerir tanta potencia y existirían láseres para corte de menor longitud de onda para cortar piel si no interviniera el factor de que a menor longitud de onda aumenta la captación del láser no solo por la melanina sino además por las estructuras dérmicas, plenas de proteinas con iones que al ser revolucionados se aceleran y generan calor. Existen láseres en el espectro infrarrojo cercano,  capaces de impactar en diámetros de un milímetro pero no penetran sin coagular la dermis. Son muy selectivos para lunares rojos superficiales y muy poco eficientes para vasos profundos en donde las piezas de mano de mayor diámetro en alta potencia podrían dañar toda la piel.  Cuando se utilizan en este rango modulaciones de pulso especiales se encontrarán algunas ventajas pues se observa que el incremento de la temperatura es amplio y rápido por las modulaciones de los tiempos excitan un poco más el agua.   Cuando se trate de aprovechar la selectividad en  tejidos con poca pigmentación se encontrará que los láseres de menor longitud de onda son más captados en el rango ultravioleta que en el infrarrojo,  esto válido para tratar lesiones con tonalidades de pigmentación mayores que los del tejidos huésped siempre y cuando la piel sea clara. Entre menor contraste exista, será necesario utilizar láseres verdes y amarillos mientras que en la piel oscura hasta el color más cercano al espectro infrarrojo el rojo destruirá la piel sana dejándola sin su pigmentación normal si no se adecuan los pulsos y la potencia. Cuando la piel sea oscura y la lesión también, el rango de selectividad para el láser se dificulta y solo nos queda el recurso de administrar mejor los pulsos,  potencia y la estrategia misma de hacer la intervención.

Los lunares más sencillos para el láser son los superficiales y pequeños, en este tipo de lunares se realiza una técnica de vaporización en donde se elimina el lunar hasta que se observa que el lecho corresponde al color típico de la dermis. Las zonas intervenidas según su localización, mostrarán colores un tanto amarillentos o rojizos dependiendo de su nivel de profundidad y en esto es necesaria la acumulación de mayor evidencia para aprender a reconocer la profundidad de las lesiones de acuerdo a estos tonos. Si el lunar es profundo la vaporización o el afeitado no será posible. Una vaporización de más de un 50 % del espesor de la piel conducirá a cicatriz. Los lunares de aspecto cupular pueden tener recurrencias en sus bordes cuando no se estiman bien. Algunos necesitarán un pequeño margen para dejarlos de una vez nivelados y evitar hundimientos prolongados y enrojecidos. Un lunar profundo o sospechoso  obliga a una resección completa y es en este punto en donde el láser tiene su mayor beneficio, cuando se observa en el corte que efectivamente no es superficial, con el láser de corte, se deberá  aumentar la profundidad en el mismo tiempo quirúrgico y hacer un cierre con sutura.

La técnica de afeitado con láser se hace un poco más profunda que la realizada con bisturí, de hecho, es su ventaja. En todo momento el cirujano debe ver con el microscopio la presencia de pigmento por fuera del lecho que deja para cicatrizar. En esto radica la mayor dificultad del procedimiento, realizar un corte seco, sin sangrado.

La gran ventaja que trajo el láser Erbio-YAG a la intervención de lunares ha sido poder  dejar aspectos más limpios lo cual,  permite identificar pequeños puntos de pigmento en el intraoperatorio con el microscopio. Si la mayoría de la lesión es superficial, se podrá vaporizar de forma selectiva los puntos de profundidad en segmentos de menos de medio milímetro de diámetro con las piezas de mano más finas (< 0,45 mm). En ocasiones se presentarán estos puntos posterior a más de 4 meses después de la intervención y se tratan de la misma forma.

Las heridas que deja el láser pueden estar hundidas por algunos meses o podrán elevarse por excesiva cicatrización. Mientras el lecho de cicatrización permanezca con eritema, continuará llenando. En ocasiones deben pulirse los bordes de algunos lunares en donde el nivel de profundidad y la imposibilidad quirúrgica obligó a dejar lechos un poco más hundidos que terminan llenando en algo menos de 4 meses. Mientras tanto el sitio puede ser ocluido con una cinta color piel lo cual,  ocultará este defecto.

Es frecuente la cicatrización excesiva en las lesiones que se dejan para cierre por segunda intención. De alguna forma un lecho no puede estar muy eritematoso después de 3 semanas porque de seguro va a formarse una cicatriz hipertrófica si se deja la cita para el mes 3 o 4. Cuando el eritema persiste después del primer mes y se palpa un leve endurecimiento deberá intervenir con láseres que mejoren la reacción cicatricial.

Reconocemos que la técnica presentada aquí es muy dependiente del operador, quien debe estar dispuesto y preparado para afrontar las contingencias de cada caso que, aunque menos que antes, nos siguen sorprendiendo puesto que, lo que todavía falta es contar con mejores instrumentos para conocer de antemano la completa circunscripción del lunar así como también, prevenir las reacciones de cicatrización que a veces son un poco exageradas aún en los más superficiales. Las lesiones muy amplias dependen justamente de esto, podemos adelantar casos imposibles si cicatrizan bien lo cual, obliga a procedimientos ablativos fraccionados.  . .

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. ACKERMAN BERNARD , HELMUT KERL JORGE SANCHEZ

Atlas clínico de las 101 enfermedades más comunes de la piel

Marban libros ,SL 2002 Edición en español

7 thoughts on “Física de la “cauterización” de lunares

  1. Hola mi pareja tiene una verruga en la zona pélvica y no es de transmisión sexual . Fue causada por una mala asustada. Quisiera saber si podrían tener un tratamiento para este problema. Gracias

  2. Hola mi mamá tiene un lunar de tamaño considerable en su nariz el cual se está tornando rojo.
    Quisiéramos hacer una cita de valoración.
    Lorena Trejos

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