Adrián Ríos, MD

El melasma es consecuencia de un aumento de la actividad de los melanocitos.

Estudios han comparado biopsias de piel comprometida por el melasma y la adyacente, mostrando aumento no solo de pigmento, hay mayor cantidad de melanocitos, melanosomas más amplios, más mitocondrias, aparatos de Golgi, retículo endoplásmico y ribosomas.(1)(2)

La microscopia in vivo ha demostrado la poca segmentación del melasma en la piel, afectando todo su espesor.

De todos los factores que disparan el melasma predominan la piel trigueña, exposición solar crónica no especialmente intensa, causas endocrinas, e historia familiar. (3) 

A pesar de ser una condición de larga evolución, los  estudios solo han podido medir resultados terapeúticos a tiempos de seguimiento cortos. La terapia referencia sigue siendo desde hace más de 60 años hidroquinona -retinoides-corticoides tópicos. La estrategia consiste en bloquear producción de pigmento (melanina), aumentar la velocidad de renovación del queratinocito (retinoides) y controlar inflamación con esteroides.

La protección solar debe comprender, luz ultravioleta (UV), luz visible (bloqueadores con color o bases) y calor. La luz UV ocupa el 25 % del espectro del sol y de muchas lámparas y es, la más energética. El 75 % restante del espectro solar lo componen la luz visible y las ondas infrarrojas (calor). La luz visible es absorbida por las manchas  y la energía que propone este proceso es disipada por la melanina a todos las demás células. La mancha capta fotones  disipando la energía en permanente excitación al melanocito. Cuando nos exponemos a la  luz UV la activación es más energética y puede ser dada aún en la sombra, via UVA. El protector solar solo es efectivo en el rango UV. Los correctores y los camuflajes sobre la luz visible. Las ondas de calor son las infrarrojas, también atrapadas por la melanina. Conforman la mitad de la luz solar que recibimos. Las ondas de calor se disipan como eléctricas por via de la melanina. La luz infrarroja ocupa el 53 % del espectro y lo sentimos como calor. 

La hidroquinona es un inhibidor enzimático de la producción de pigmento. Esto significa que el aclaramiento debería ser notado al segundo mes. Las areas peribucales, periorbitarias y perinasales son en especial, sensibles.  La hidroquinona debe iniciarse con cautela para evitar quemaduras.  El tiempo de duración del tratamiento con  hidroquinona debe ser largo desde que, el tiempo de vida de un melanocito es de alrededor de 3 años. Hasta este lapso, no se tendrá seguridad de que nuevos melanocitos no transcriban una activación exagerada de pigmento. Si se suspende abruptamente la hidroquinona, ocurren respuestas de rebote aunque se hubiera conseguido resultado completo en pocos meses. El  “destete” de la hidroquinona, tiene un lapso de entre 3 meses y un año de acuerdo al tiempo de evolución del melasma. Se dan fenómenos de resistencia con la hidroquinona, algunos pacientes manifiestan que los empeora. 

Los pacientes que se adaptan mejor, se camuflan todos los días, regulan sus sesiones láser de acuerdo a sus actividades y utilizan hidroquinona con frecuencia. 

Es más seguro iniciar el láser si el melasma se encuentra estable, no empeorando. El láser puede destruir melanocitos, y queratinocitos cargados de pigmento pero no actúa contra los disparadores de producción de pigmento. 

El láser más apropiado para el melasma será uno que elimine el exceso de pigmento en todos los niveles de la piel y desarrolle la menor inflamación posible. Deberá destruir melanocitos en exceso de producción y melanófagos para prolongar su resultado. Deberá alcanzar melanosomas maduros en la entrega de pigmento al queratinocito, mientras que, los productos tópicos actúaran  bloqueando el ensamblaje de la melanina o, su trascripción a nivel del núcleo del melanocito.

Una sola frecuencia láser podría ser usada y la escogida por lo general, es la 1064 en diversas modalidades de pulso. Las frecuencias bajas del orden 532 nm podrían ser utilizadas para en pacientes de tez blanca.   Otros láseres utilizados  son los subablativos Fraxel tanto 1550 como 1927.

La luz pulsada intensa ha sido utilizada con muchas limitaciones pues no aclara las manchas más claras y cuando produce costras pueden quedar segmentos con pigmento de rebote dibujando las  zonas de exposición hechas. 

El láser actúa generando un mayor movimiento de las moléculas de pigmento lo que induce a una fracturación  del tejido que lo alberga, más que a la evaporación del pigmento. El efecto puede no ser notorio al inicio del tratamiento debido a que su energía se consume en las capas más exteriores. Por demás, al no actuar sobre zonas con pigmento inmaduro no controlará la producción y esta deberá ser controlada con la supresión del estímulo y en los posible, con la aplicación conjunta de hidroquinona. 

El melasma por lo general, empeora cuando las terapias causan irritación prolongada. Al igual que se observa con las exposiciones frecuentes de luz y no tanto con las muy ocasionales más intensas. Se han identificado muchos mediadores moleculares de la inflamación que provocan la codificación de proteinas que disparan una excitación al melanocito. La persistencia del estímulo generaría moleculas que provocan codificación de aumento de pigmento. El láser provoca inflamaciones cortas. Es su principal ventaja.  

El melanosoma es un organelo de 500 nanómetros de diámetro,  y tiene, cierta independencia,  pues, es en donde se termina de sintetizar y almacenar la melanina. Tiene el tamaño perfecto para atrapar longitudes de onda entre 400 y los 1064 nanómetros.  Es un pigmento que se apelmaza al calentamiento y no hidrolizable, pues, es un excelente conductor foto-eléctrico. En su etapa inicial,  el melanosoma es una vacuola sin color , invisible al láser,  una vez madura, proyecta melanina al queratinocito, que lo integra a su ciclo de vida de 6 semanas y es en donde el melanosoma es accesible al láser 1064, en plena trasferencia de pigmento. Sería preferible usar un láser que  tuviera una buena, no la mayor afinidad por el pigmento  (1064 nm). Esto permitiría penetrar hasta las partes más profundas de la dermis sin necesidad de vaporizar tejido. Este láser ya es posible utilizarlo en versión fraccionada, lo cual lo hace más seguro y tolerable. Otros láseres pueden  actuar removiendo columnas de celulas sin distinción de melanosomas con o sin pigmento en segmentos que afectan muchos melanocitos y preservan otros. Podría darse que que se provoquen  estímulos paradójicos secundarios a inflamación. Este efecto ha sido evidente con la versión superficial del Fraxel Tm , con algunos  láser Erbio-YAG que vaporizan capas hasta los 200 micras como también con el conmutado 532 no fraccionado también de baja penetración. Es un hecho que cualquier instrumento puede producirlas pero también se sabe que son temporales, como si fueran producto de un pigmento en fase acoplación que terminara “descargándose” al nuevo queratinocito ávido de pigmento en su fase de maduración. Ulteriores sesiones no han demostrado mayor beneficio aunque estudios de casos con más de 15 y 30 sesiones han mostrado beneficios a plazos más allá del periodo de queratinización ( 6 semanas ). En los casos que he tratado con números similares de sesiones siempre ha ocurrido un evento de aclaramiento del melasma, la recurrencia temprana del melasma es un efecto muy desagradable, sobre todo, da la sensación de empeoramiento y provoca que el paciente abandone el tratamiento. Por esto lo deseable es iniciar con despigmentantes que tolere el paciente, disminuyan la mancha un poco para después, iniciar láser cuando se observa que las cremas no van a dar un mayor resultado. En muchas ocasiones, lo importante es que el tratante logre motivar al paciente para que las use bien y es por esto que muchos pacientes logran mejorar cambiando al tratante y no tanto, las cremas. 

Dentro de alternativas a la hidroquinona el ácido tranexámico es definitivamente más efectivo via oral que en cualquiera de sus versiones tópicas. A veces acompaña al láser porque es tolerado inyectado inmediatamente posterior a la sesión.    

Como con los tratamientos láser para eliminar tatuajes, no se puede esperar que a mayor tinta, se observe aclaración antes de 4 meses y si hay poco pigmento, la sesión debería tener más rápidos resultados. 

Por último, tenemos la ocronosis, un efecto paradójico de la hidroquinona que muestra una exagerada actividad de melanófagos cargados de tinta en cúmulos que forman puntos negros y azules en el interior de la dermis. Se indican desde hace décadas los láseres conmutados para este efecto, con los cuales , no hemos tenido resultados comparables a los obtenidos por vaporización. La forma fraccionada manual ha tenido en nuestros casos resultado, esta vez vaporizando toda el tejido que rodea al granulo y para sorpresa nuestra con muy poca respuesta de pigmentación postinflamatoria. Sin embargo cuando llevamos esto a láseres de pulsos más largos con mayor afinidad de pigmento si se presentaron pigmentaciones de rebote muy tempranas. Es posible que estos láseres solo consigan que la melanina se contraiga y persista sin mayor alteración. En el efecto vaporizador el tejido que alberga la lesión es removido y de esta forma se elimina el pigmento.    Todos estos casos se presentan en pacientes con piel oscura, en donde es más fácil la hiperpigmentación extrema. Pero también es un fenómeno temporal que desaparece practicamente de forma espontánea aunque puede durar muchos meses. Los casos que resuelven perduran, como si el evento fuera ocasionado por una respuesta rebote, un inductor que llevó a que melanófagos atraparan pigmento en gránulos aislándolos de la piel vecina y llevándolos lejos de la unión dermoepidérmica. Y es común cuando se utilizan concentraciones muy altas de hidroquinona, en preparados de origen desconocido, aunque también los he observado en pacientes que bajo tratamiento láser se insiste en el uso de hidroquinona y termina desencadenándose más ocronosis a concentraciones del 4 %.  En este caso la suspención de la hidroquinona tampoco suprimió la generación de más puntos de ocronnosis, como si fueran nuevas lesiones o simplemente granulos de pigmento que crecieron de las lesiones no tratadas.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Clio dessinioti and Andreas Katsambas, Melasma page 23, Hyperpigmentation CRC PRESS 2018 Tayor & Francis Group
  2. Kang WH Yoon KH  2002 Feb;146(2):228-37
  3. Handel AC et al Br J Dermatol 2014:171; 588-9
  4. http://jcs.biologists.org/content/121/24/3995
     
    Ocronosis

    Ocronosis desencadenada por sobredosis de hidroquinona . Estado al octavo año de sesiones láser anuales

Tratamiento secuencial con Fraxel + ácido tranexámico+ vaporización de pigmento profundo con láser Fotona 2940 (R08). 9 sesiones en 5 meses

 

20070709 (9)_2

Control al quinto año posterior a tratamiento de ocronosis y melasma con láseres fraccionados de CO2 y Fraxel 1550.

201606092016071520160905_2

Un caso en donde el despigmentante hace el primer paso y posteriormente, el láser optimiza el resultado

 

  • Estado previo a Fraxel 1927 50 % + Obagi y control 3 días posterior a segunda sesión Fraxel

 

Control 3 años después de Fraxel 1927 50 % + mantenimiento con Obagi Nuderm