El melasma es consecuencia de un aumento de la actividad de los melanocitos.

Estudios han comparado biopsias de piel comprometida por el melasma y la adyacente, mostrando aumento no solo de pigmento, hay mayor cantidad de melanocitos, melanosomas más amplios, más mitocondrias, aparatos de Golgi, retículo endoplásmico y ribosomas.(1)(2)

La microscopia in vivo ha demostrado la poca segmentación del melasma en la piel, afectando todo su espesor.

De todos los factores que disparan el melasma predominan la piel trigueña, exposición solar crónica, causas endocrinas, y la historia familiar. (3) 

A pesar de ser una condición de larga evolución, los  estudios solo han podido medir resultados terapeúticos a tiempos de seguimiento cortos. La terapia referencia sigue siendo desde hace más de 60 años hidroquinona -retinoides-corticoides tópicos. La estrategia consiste en bloquear producción de pigmento (melanina), aumentar la velocidad de renovación del queratinocito (retinoides) y controlar inflamación con esteroides.

La protección solar debe comprender, luz ultravioleta (UV), luz visible (bloqueadores con color o bases) y calor.

La luz UV ocupa el 25 % del espectro del sol y de muchas lámparas, pero es la más energética. El 75 % restante del espectro solar lo componen la luz visible y las ondas infrarrojas (calor).

La luz visible es absorbida por las manchas  y la energía que propone este proceso es disipada y conducida por la melanina a todos los demás tejidos,incluyendo la célula disparadora de pigmento, el melanocito.

La luz infrarroja ocupa el 53 % del espectro y lo sentimos como calor. La melanina es un excelente conductor de calor y es causa de empeoramiento de la mancha. 

La calidad de la hidroquinona depende del fabricante y la mejor marca es Obagi Nuderm. Este producto tiene más de 20 patentes registradas. En Colombia hemos utilizado otros laboratorios que han compensado la ausencia de los productos Obagi en los últimos años. Los productos terminados tienen la ventaja sobre los magistrales, de poderse usar en tiempos más largos y con la confianza de que son los mismos y se encuentran al acceso en las tiendas dermatológicas y generales.

La hidroquinona es un inhibidor enzimático de la producción de pigmento. Esto significa que el aclaramiento debería ser notado al segundo mes. Cuando ocurre más temprano es por consecuencia de la descamación inducida por los retinoides o la xerosis que produce a veces la hidroquina. Las areas peribucales, periorbitarias y perinasales son en especial, sensibles.  

La hidroquinona debe iniciarse con cautela para evitar quemaduras. El  Obagi tiene la gran ventaja de contar con hidroquinona para utilizar en el día.  La limpieza es muy importante y debe ser hecha dos veces al día, justo antes de aplicar los productos. 

 El tiempo de duración del tratamiento con  hidroquinona debe ser largo desde que, el tiempo de vida de un melanocito es de alrededor de 3 años. Hasta este lapso, no se tendrá seguridad de que nuevos melanocitos no transcriban la activación exagerada de pigmento. Si se suspende abruptamente la hidroquinona, ocurren respuestas de rebote aunque se hubiera conseguido resultado completo en pocos meses. El  “destete” de la hidroquinona, tiene un lapso de entre 3 meses y un año de acuerdo al tiempo de evolución del melasma.

Se dan fenómenos de resistencia con la hidroquinona, algunos pacientes manifiestan que los empeora y entonces pasan a las terapias de segunda línea con ocasionales, buenas sorpresas de los exfoliantes. 

Los pacientes que se adaptan mejor, se camuflan todos los días, regulan sus sesiones láser de acuerdo a sus actividades y utilizan todas las alternativas de hidroquinona con frecuencia. 

Los pacientes resistentes a la terapia médica son una buena indicación del láser desde que todas las contingencias hayan sido cubiertas, de lo contrario, es un desastre. 

Es más seguro iniciar el láser si el melasma se encuentra estable, no empeorando. El láser no actúa en el trascriptor  disparador de la hiperacción del melanocito. Puede destruir melanocitos, queratinocitos pero hay que controlar al tiempo, los disparadores. 

El láser más apropiado para el melasma será uno que elimine el pigmento en todos los niveles de la piel y desarrolle la menor inflamación posible. Deberá destruir melanocitos y melanófagos para prolongar su resultado. Deberá alcanzar los melanosomas maduros en la entrega de pigmento al queratinocito. Aunque todavía no hay certeza de cómo es este mecanismo, se presume que el láser solo intervendría en melanosomas maduros, mientras que los productos tópicos actúan desde antes bloqueando el ensamblaje de la melanina no su trascripción a nivel del núcleo.

Una sola frecuencia láser podría ser usada y la escogida por lo general, es la 1064 en diversas modalidades de pulso. Las frecuencias bajas del orden 532 nm provocan despigmentaciones muy visibles si no se usan de forma fraccionada y esto solo en pacientes de tez blanca.   Los otros láseres usados  son los subablativos Fraxel tanto 1550 como 1927.

La luz pulsada intensa ha sido utilizada con muchas limitaciones pues no aclara las manchas más claras y puede más posible, quemaduras desagradables. 

El láser actúa generando un mayor movimiento de las moléculas de pigmento lo que induce a una fracturación  del tejido que lo alberga más que a la evaporación del pigmento. 

La melanina es un pigmento que se apelmaza, resiste el calentamiento y no es posible ni siquiera en un laboratorio hidrolizarla, para colmo, es un excelente conductor foto-eléctrico, por eso, el calor también ocasiona manchas.

El melasma por lo general, empeora cuando las terapias causan irritación prolongada. Al igual que se observa con las exposiciones frecuentes de luz y no tanto con las muy ocasionales más fuertes. Se han identificado muchos mediadores moleculares de la inflamación que provocan la codificación de proteinas que disparan una excitación al melanocito. La persistencia del estímulo molecular podría ser la causa del melasma en estos casos. El láser provoca inflamaciones cortas. Es su principal ventaja sobre los peelings y exfoliantes agresivos cuando provocan episodios de eritema durante semanas. 

El melanosoma es un organelo de 500 nanómetros de diámetro con cierta independencia,  en donde se termina de sintetizar y almacena la melanina. Es el tamaño perfecto para atrapar longitudes de onda entre 400 y los 1064 nanómetros.  Las ondas visibles más cercanas a la UV pueden ser obtenidas en la luz pulsada intensa y con algunas frecuencias láser disponibles, como la doblada del 1064 , la 532 de color verde. Lo que se obtiene en este rango es un fenómeno no muy selectivo de combustión que se concreta al plano superficial, difícilmente alcanzará planos profundos a baja potencia, será secuestrada esta luz incluso por la pigmentación normal y lo que se obtendrá es más facilmente quemaduras, respuestas de rebote y resultados de pocas semanas. Existe poca experiencia en longitudes de onda en el rango de los 755 nm.

El impacto de la luz visible no es despreciable, cuando vemos la mancha esta se encuentra activamente captando fotones y disipando su energía que termina siendo una permanente excitación al melanocito. Cuando nos exponemos a la  luz UV la activación es más energética y puede ser dada aún en la sombra, via UVA. El protector solar solo es efectivo en el rango UV. Los correctores y las bases cosméticas sobre la luz visible. 

Las ondas de calor son las infrarrojas, atrapadas por la melanina aunque en parte, cuando tienen más poder. Conforman la mitad de la luz solar que recibimos. Las ondas de luz se convierten en eléctricas por via de la melanina, hay que evitar el calor prolongado.

En su etapa inicial,  el melanosoma es una vacuola sin color , invisible al láser infrarrojo cercano y a los del espectro visible,  una vez madura, proyecta melanina al queratinocito, que lo integra a su ciclo de vida de 6 semanas y es en donde el melanosoma es visible, en plena trasferencia de pigmento. Podría darse que el láser  actuara removiendo columnas de celulas sin poder evitar que melanosomas cargados de pigmento lo entregaran a los queratinocitos restantes y eso explica la acción de aclaración de láseres subablativos que manejan columnas de exposición en cientos de micras, suficiente para vaporizar melanocitos y melanosomas ( 1 micra= 1000 nanómetros). Para el caso  del láser Fraxel 1550, es posible utilizarlo en dosis muy bajas sin anestesia obteniendo una concentración acumulada que permita llegar a lo varorable, que será al menos 20%. Cuando las concentraciones en una sola sesión de láser Fraxel son mayores del 10 % algunos pacientes empeoran el melasma, otros lo mejoran de forma dramática.

Sería preferible usar un láser que  tuviera una buena, no la mayor afinidad por el pigmento  (1064 nm). Esto permitiría penetrar hasta las partes más profundas de la dermis sin necesidad de vaporizar tejido. El impacto es más seco y controlable por enfriamiento complementario. Este láser ya es posible utilizarlo en versión fraccionada, lo cual lo hace más seguro y tolerable. En las primeras versiones, la exposición ancha generaba algunas discromias en especial cuando se realizaba la sesión en alta frecuencia de disparo y potencia; para colmo, muchos de estos equipos tenían piezas de mano de un muy pequeño diámetro de superficie de contacto lo cual, obligaba a demasiados pases. Las versiones con fraccionados ópticos han hecho posible llegar con el 1064 en redes de minirrayos con piezas de mano cada vez más grandes.  

Podría darse que la energía del láser se agotara en las porciones superficiales provocando estímulos paradójicos. (láseres conmutados, y Fraxel 1927). Este fenómeno fue evidente con la versión superficial del Fraxel del Tm y con algunos  láser Erbio-YAG que vaporizan capas hasta los 200 micras.  También con el láser conmutado 532. Parecía una buena idea utilizar estos equipos para instalar despigmentantes como el tranexámico, existen buenos estudios al respecto.

El ácido tranexámico es definitivamente más efectivo via oral que en cualquiera de sus versiones tópicas.

La recurrencia temprana del melasma es un efecto muy desagradable, sobre todo, da la sensación de empeoramiento. Sin embargo, un adecuado control posterior al láser con cremas de hidroquinona, que hayan mostrado su efectividad pueden no solo controlar este feo resultado. No es un efecto controlable con esteroides pero posterior a cualquier láser es mejor auxiliarse con ellos por al menos, dos meses.   

Como con los tatuajes, no se puede esperar que a mayor tinta, se observe aclaración antes de 4 meses y si hay poco pigmento, la sesión debería tener más rápidos resultados. 

Por último, tenemos la ocronosis, un efecto paradójico de la hidroquinona que muestra una exagerada actividad de melanófagos cargados de tinta en cúmulos que forman puntos negros y azules en el interior de la dermis. Se indican desde hace décadas los láseres conmutados para este efecto, con los cuales , no hemos tenido resultados comparables a los obtenidos por vaporización. La forma fraccionada manual es más efectiva que la utilizada con los escáner. La técnica es la vaporización del pigmento uno a uno y controlar las reacciones inflamatorias para evitar que el melasma aumente. Cuando se hace en melasmas antiguos y de alguna estabilidad es más seguro.   

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Clio dessinioti and Andreas Katsambas, Melasma page 23, Hyperpigmentation CRC PRESS 2018 Tayor & Francis Group
  2. Kang WH Yoon KH  2002 Feb;146(2):228-37
  3. Handel AC et al Br J Dermatol 2014:171; 588-9
  4. http://jcs.biologists.org/content/121/24/3995
     
    Ocronosis

    Ocronosis desencadenada por sobredosis de hidroquinona . Estado al octavo año de sesiones láser anuales

Tratamiento secuencial con Fraxel + ácido tranexámico+ vaporización de pigmento profundo con láser Fotona 2940 (R08). 9 sesiones en 5 meses

 

20070709 (9)_2

Control al quinto año posterior a tratamiento de ocronosis y melasma con láseres fraccionados de CO2 y Fraxel 1550.

201606092016071520160905_2

Un caso en donde el despigmentante hace el primer paso y posteriormente, el láser optimiza el resultado

 

  • Estado previo a Fraxel 1927 50 % + Obagi y control 3 días posterior a segunda sesión Fraxel

 

Control 3 años después de Fraxel 1927 50 % + mantenimiento con Obagi Nuderm