El melasma es consecuencia de un aumento de la actividad de los melanocitos.

Estudios han comparado biopsias de piel comprometida por el melasma y la adyacente, mostrando aumento no solo de pigmento, hay mayor cantidad de melanocitos, melanosomas más amplios, más mitocondrias, aparatos de Golgi, retículo endoplásmico y ribosomas.(1)(2)

La microscopia in vivo ha demostrado la poca segmentación del melasma en la piel, afectando todo su espesor.

De todos los factores que disparan el melasma predominan la piel trigueña, exposición solar crónica, causas endocrinas, y la historia familiar. (3) 

A pesar de ser una condición de larga evolución los  estudios solo han podido medir resultados terapeúticos a tiempos de seguimiento cortos. El punto de referencia sigue siendo desde hace más de 60 años hidroquinona -retinoides-corticoides tópicos. La estrategia se resume en bloquear producción de pigmento (melanina), aumentar la velocidad de renovación del queratinocito (retinoides) y controlar inflamación con esteroides.

La protección solar debe para la luz ultravioleta (UV) y luz visible (bloqueadores con color o bases). La luz UV ocupa el 25 % del espectro del sol y de muchas lámparas, es la más energética. El 75 % restante del espectro solar lo componen la luz visible y las ondas infrarrojas. La luz visible es absorbida por las manchas cuando las estamos observando a simple vista y la energía que propone este proceso es disipada y conducida por la melanina a todos los demás tejidos,incluyendo la célula disparadora de pigmento, el melanocito. La luz infrarroja ocupa el 53 % del espectro y lo sentimos como calor. La melanina es un excelente conductor de calor y esto explica el porque las personas le atribuyen ser una causa de empeoramiento de la mancha. 

La calidad de la hidroquinona depende del fabricante y la mejor marca es Obagi Nuderm. Este producto tiene más de 20 patentes registradas. En Colombia hemos utilizado otros laboratorios que han compensado la ausencia de los productos Obagi en los últimos años. Los productos terminados tienen la ventaja sobre los magistrales, de poderse usar en tiempos más largos y con la confianza de que son los mismos y se encuentran al acceso en las tiendas dermatológicas y generales, algunos.

La hidroquinona es un inhibidor enzimático de la producción de pigmento. Esto significa que el aclaramiento debería ser notado al segundo mes. Cuando ocurre más temprano es por consecuencia de la descamación inducida por los retinoides o la xerosis que produce a veces la hidroquina. Las areas peribucales, periorbitarias y perinasales son en especial, sensibles.  

La hidroquinona debe iniciarse con cautela para evitar quemaduras. El  Obagi tiene la gran ventaja de contar con hidroquinona para utilizar en el día. La hidroquinona “clear” es muy sensible a la aplicación previa de un tónico que cambia el Ph cutáneo para una mejor absorción. Obagi cuenta con un producto de uso nocturno que por lo general se mezcla con retinoides llamado “blender”. La limpieza es muy importante y debe ser hecha dos veces al día, justo antes de aplicar los productos. 

 El tiempo de duración del tratamiento con  hidroquinona debe ser largo desde que el tiempo de vida de un melanocito es de alrededor de 3 años. Hasta este lapso no se tendrá seguridad de que un nuevo melanocito mantenga la activación exagerada de pigmento. Si se suspende abruptamente la hidroquinona, ocurren respuestas de rebote aunque se hubiera conseguido resultado completo. El  “destete”, tiene un lapso de entre 3 meses y un año de acuerdo al tiempo de evolución del melasma.

Se dan fenómenos de resistencia con la hidroquinona, algunos pacientes manifiestan que los empeora y entonces pasan a las terapias de segunda línea con ocasionales buenas sorpresas. Los pacientes que se adaptan mejor, se camuflan todos los días, regulan sus sesiones láser de acuerdo a sus actividades y utilizan todas las alternativas de hidroquinona con frecuencia. 

Los pacientes resistentes a la terapia médica son una buena indicación del láser desde que todas las contingencias se encuentren cubiertas. Es más seguro iniciar el láser si el melasma se encuentra estable, no empeorando. El láser no actúa sobre el disparador de la hiperacción del melanocito, si esto se ha controlado y no hay aclaración de la piel, entonces tenemos una buena razón para iniciar el láser. 

El láser más apropiado para el melasma será uno que elimine el pigmento en todos los niveles de la piel y desarrolle la menor inflamación posible. Deberá destruir melanocitos y melanófagos para prolongar su resultado. Deberá alcanzar los melanosomas maduros en la entrega de pigmento al queratinocito. Aunque todavía no hay certeza de cómo es este mecanismo, se presume que el láser solo intervendría en melanosomas maduros, mientras que los productos tópicos actúan desde antes. Una sola frecuencia láser podría ser usada y la escogida por lo general, es la 1064 en diversas modalidades de pulso. Los otros láseres usados han sido los subablativos Fraxel tanto 1550 como 1927 el primero de mayor penetración.

 

La luz pulsada intensa ha sido utilizada con muchas limitaciones pues no aclara las manchas más claras y puede más posible, tener resultados paradójicos. Los láseres del espectro visible también han sido usados con la limitación de su imposibilidad de acción en la piel trigueña. 

El láser actúa generando un mayor movimiento de las moléculas de pigmento lo que induce a una fracturación más que su evaporación. Evaporarlas, dependerá del incremento de la densidad de energía que seguramente alcanzarán los láseres en el futuro próximo. 

La melanina es un pigmento que se apelmaza, resiste el calentamiento y no es posible ni siquiera en un laboratorio hidrolizarla, para colmo, es un excelente conductor foto-eléctrico, por eso el calor también ocasiona manchas.

El melasma por lo general, empeora cuando las terapias causan irritación prolongada. Al igual que se observa con las exposiciones frecuentes de luz y no tanto con las muy ocasionales más fuertes. Se han identificado muchos mediadores moleculares de la inflamación que provocan la codificación de proteinas que disparan una excitación al melanocito. La persistencia del estímulo molecular podría ser la causa del melasma en estos casos.

El melanosoma es un organelo de 500 nanómetros de diámetro con cierta independencia,  en donde se termina de sintetizar y se almacena la melanina. Es el tamaño perfecto para atrapar longitudes de onda entre 400 y los 1064 nanómetros.  Las ondas visibles más cercanas a la UV pueden ser obtenidas en la luz pulsada intensa y con algunas frecuencias láser disponibles, como la doblada del 1064 , la 532 de color verde. Lo que se obtiene en este rango es un fenómeno no muy selectivo de combustión que se concreta al plano superficial, difícilmente alcanzará planos profundos a baja potencia, será secuestrada esta luz incluso por la pigmentación normal y lo que se obtendrá es más facilmente quemaduras, respuestas de rebote y resultados de pocas semanas.

El impacto de la luz visible no es despreciable, cuando vemos la mancha esta se encuentra activamente captando fotones y disipando su energía que termina siendo una permanente excitación al melanocito. Cuando nos exponemos a la  luz UV la activación es más energética y puede ser dada aún en la sombra, via UVA.

Las ondas de calor son las infrarrojas, atrapadas por la melanina aunque en parte, cuando tienen más poder. Conforman la mitad de la luz solar que recibimos. Las ondas de luz se convierten en eléctricas por via de la melanina. Esto explica porque muchos pacientes refieren que siguen manchándose a pesar de protegerse del sol y de la luz en todo momento. 

En su etapa inicial,  el melanosoma es una vacuola sin color , invisible al láser infrarrojo cercano y a los del espectro visible,  una vez madura, proyecta melanina al queratinocito, que lo integra a su ciclo de vida de 6 semanas y es en donde el melanosoma es visible, en plena trasferencia de pigmento. Podría darse que el láser  actuara removiendo columnas de celulas sin poder evitar que melanosomas cargados de pigmento lo entregaran a los queratinocitos restantes y eso explica la acción de aclaración de láseres subablativos que manejan columnas de exposición en cientos de micras, suficiente para vaporizar melanocitos y melanosomas ( 1 micra= 1000 nanómetros). Para el caso  del láser Fraxel 1550, es posible administralo en dosis muy bajas sin anestesia obteniendo una concentración acumulada que permita llegar a lo observable, que será al menos 20%. Cuando las concentraciones en una sola sesión de láser Fraxel son mayores del 10 % algunos pacientes empeoran el melasma, otros lo mejoran de forma dramática.

Sería preferible usar un láser que  tuviera una buena, no la mayor afinidad por el pigmento  (1064 nm). Esto permitiría penetrar hasta las partes más profundas de la dermis sin necesidad de vaporizar tejido. El impacto es más seco y controlable por enfriamiento complementario. Este láser ya es posible utilizarlo en versión fraccionada, lo cual lo hace más seguro y tolerable. En las primeras versiones, la exposición ancha generaba algunas discromias en especial cuando se realizaba la sesión en alta frecuencia de disparo y potencia; para colmo, muchos de estos equipos tenían piezas de mano de un muy pequeño diámetro de superficie de contacto lo cual, obligaba a muchos pases. Las versiones con fraccionados ópticos han hecho posible llegar con el 1064 en redes de minirrayos con piezas de mano cda vez más grandes.  

Podría darse que la energía del láser se agotara en las porciones superficiales provocando estímulos paradójicos. (láseres conmutados, y Fraxel 1927). Este fenómeno fue evidente con la versión superficial del Fraxel del Tm y con algunos  láser Erbio-YAG que vaporizan capas hasta los 200 micras.  También con el láser conmutado 532. Parecía una buena idea utilizar estos equipos para instalar despigmentantes como el tranexámico pero esto no aclaró ninguna mancha. El ácido tranexámico es definitivamente más efectivo via oral que en cualquiera de sus versiones tópicas.

La recurrencia temprana del melasma es un efecto muy desagradable, sobre todo, da la sensación de empeoramiento. Sin embargo, un adecuado control posterior al láser con cremas de hidroquinona, que hayan mostrado su efectividad pueden no solo controlar este feo resultado. No es un efecto controlable con esteroides pero posterior a cualquier láser es mejor auxiliarse de ellos por al menos dos meses.   

Como con los tatuajes, no se puede esperar que a mayor tinta, se observe aclaración antes de 4 meses y si hay poco pigmento la sesión debería tener más rápidos resultados. 

Por último, tenemos la ocronosis, un efecto paradójico de la hidroquinona que muestra una exagerada actividad de melanófagos cargados de tinta en cúmulos que forman puntos negros y azules en el interior de la dermis. Se indican desde hace décadas los láseres conmutados para este efecto, con los cuales , no hemos tenido resultados comparables a los obtenidos por vaporización. La forma fraccionada manual es más efectiva que la utilizada con los escáner. La técnica es la vaporización del pigmento uno a uno y controlar las reacciones inflamatorias para evitar que el melasma aumente. Cuando se hace en melasmas antiguos y de alguna estabilidad es más seguro.   

Indicaciones del láser

  1. Melasma sin respuesta o con respuesta parcial y estable a tratamiento médico
  2. Ocronosis (puntos negros y grises generados por la hidroquinona)
  3. Manchas blancas creadas por la hidroquinona. Hipopigmentaciones en “confeti”
  4. Presencia conjunta de cambios en la piel por envejecimiento cutáneo: Léntigos, queratosis, engrosamiento de pelos, dilataciones vasculares, etc

Advertencias y conceptos:

  1. El  tratamiento deberá continuar una vez compruebe que le resultó efectivo.
  2. Las medidas de protección completa de la piel son indispensables: Camuflaje, antisolar, tratamiento tópico, evitar calor.
  3. La consistencia en el tratamiento es fundamental: Al comienzo los efectos pueden ser poco notorios en los casos con  mayor cantidad de pigmento.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Clio dessinioti and Andreas Katsambas, Melasma page 23, Hyperpigmentation CRC PRESS 2018 Tayor & Francis Group
  2. Kang WH Yoon KH  2002 Feb;146(2):228-37
  3. Handel AC et al Br J Dermatol 2014:171; 588-9
  4. http://jcs.biologists.org/content/121/24/3995
     
    Ocronosis

    Ocronosis desencadenada por sobredosis de hidroquinona . Estado al octavo año de sesiones láser anuales

Tratamiento secuencial con Fraxel + ácido tranexámico+ vaporización de pigmento profundo con láser Fotona 2940 (R08). 9 sesiones en 5 meses

 

20070709 (9)_2

Control al quinto año posterior a tratamiento de ocronosis y melasma con láseres fraccionados de CO2 y Fraxel 1550.

201606092016071520160905_2

Un caso en donde el despigmentante hace el primer paso y posteriormente, el láser optimiza el resultado

 

  • Estado previo a Fraxel 1927 50 % + Obagi y control 3 días posterior a segunda sesión Fraxel

 

Control 3 años después de Fraxel 1927 50 % + mantenimiento con Obagi Nuderm