Modulación de Cicatrices

La remodelación no quirúrgica de una cicatriz se realiza con múltiples sistemas y equipos incluyendo al láser, es la opción a seguir cuando el cirujano decide que la revisión quirúrgica podría no dar un mejor resultado y se presume que la cicatriz no va a cambiar en los siguientes años. 

El manejo con láser es algunas veces una solución :

 

Cicatrices superficiales tratadas con láser  hasta su casi completa desaparición. La foto inferior muestra efecto inmediato de inyección con ácido hialurónico

Cuando la cicatriz es suceptible a revisión quirúrgica se corregirán retracciones, desniveles importantes, dilataciones excesivas entre los bordes, atrofias extensas de piel y limitaciones funcionales.

Remodelar una cicatriz sin cirugía implica identificar sus mayores componentes para escoger el camino a seguir. Las cicatrices pueden presentar enrojecimiento, manifestar endurecimiento de la piel, prurito, pueden ser masas blandas o duras, con hiperpigmentación o hipocrómicas y pueden crear una inadaptación social importante. 

Si la cicatriz es reciente se observará roja y blanda pues su mayor componente será una mayor cantidad de vasos sanguineos.

Si es dura,  significará que ya hay fibrosis la cual, puede resolver de forma espontánea o continuar creciendo. Cuando se pigmenta ha ocurrido una excitación al melanocito que de temporal puede pasar a permanente, si tiene muy poco color habrá ocurrido déficit poblacional de  células pigmentarias. Pueden ocurrir hundimientos, por pérdida de la dermis o de la grasa subcutánea.

La presencia de abundantes vasos es el signo más temprano, es temporal e indica actividad de reparación. Cuando resuelve rapido,  no ocurrirá  fibrosis.

 

Cuando el enrojecimiento es prolongado significa mayor profundidad del daño, en contacto con vasos dérmicos que aportan más microvasculatura. Se observa  posterior a mordeduras,  accidentes por caídas, afeitados profundos de lesiones, dermoabrasiones profundas , pustulosas acnéicas, o por  cierre quirúrgico.  El cirujano  deberá escoger el tiempo para intervenir, pues, no será igual cuando la evolución es de meses o años, a cuando,  es muy reciente y no se sabe si ocurrirá  fibrosis, pero esperar a la fibrosis es descuidar un poco la evolución y observarla, definitivamente no es la mejor idea. Hace muy poco era lo único que se podía hacer, pero en nuestros días, si hay evidencia que sostiene que podríamos intervenir.  En general, la fibrosis siempre  acompañará el eritema bien sea, para una remodelación espontánea sin exceso o para una cicatriz, que aparece con el eritema que no cede y persiste,  evolucionando a cada vez mayor cantidad de fibrosis y dilataciones vasculares cada vez más visibles.  El acné activo evoluciona con o sin reponer pérdidas de tejido por las pústulas o los nódulos. El cuerpo intenta dejar a nivel la cicatriz y por eso,  el eritema persiste. La duración del eritema es índice de profundidad. En los afeitados láser para extirpar  lunares en la cara, aprendimos que los  afeitados más profundos demoran más meses en nivelar, permaneciendo su lecho con eritema hasta que cuando cesa, no ocurrirá más nivelación y deberemos nivelar los bordes.  

La aparición o falta de fibrosis es el síntoma de una cicatriz más permanente. Puede ocurrir debido a la pérdida completa de la malla dérmica o como un exceso bultoso en una cicatriz quirúrgica. En el caso de un trauma con químicos,  progresará en profundidad según la capacidad querato-fibrinolítica del producto agresor.  La necrosis dérmica podría completarse algunas semanas después del trauma inicial y las debridaciones realizadas para evitar sobreinfección van mostrando el margen final del trauma. Una vez el proceso inicial cesa y se delimita el área a reconstruir,  el cuerpo cubre el defecto por lo general, con una “exagerada” cantidad de tejido cicatricial.

El proceso inicial de cicatrización tarda años en estabilizarse y tal vez es debida a que el llenado del defecto toma prioridad y de alguna manera no hay suficiente fibronectina. Las láminas de silicona son la terapia más utilizada en esta etapa y es en donde han mostrado un mayor beneficio.   

Un trauma mecánico profundo lleva dos periodos uno inicial de fibrosis y otro siguiente de atrófia, una vez cesa el estímulo inicial. Algunos cirujanos llaman a este proceso “maduración” debido a que resuelve de forma espontánea con el pasar de los meses o pocos años. Este es el caso de las incisiones quirúrgicas con cierre primario que eventualmente se endurecen y se tornan cada vez más sintomáticas. El periodo de atrofia aparece posterior a la desaparición del exceso de fibrosis y podría ser preferible no tener un defecto atrófico en lugar de una línea levemente  dura y un poco ancha sin excesivo prurito. Lo cierto es, que cuando existe demasiada tensión en la sutura, la hipertrofía es su consecuencia inicial y la atrofia reemplazará la fibrosis. 

De los trastornos de pigmentación, un trauma masivo y denso de la piel, manifestará hipopigmentación una vez cese el eritema y es común ver hiperpigmentación en los márgenes sanos del trauma. La manifestación de la hipopigmentación aparece por lo general en forma más tardía que los cambios de hiperpigmentación, pero cuando aparece, tiende a ser prolongada. Es frecuente observar este comportamiento posterior a quemaduras con láser como el Alexandrita usado en depilación en donde se manifiestan de forma más corta todos los síntomas. Una vez la costra cae, lo que se observará es una zona de hipopigmentación sin fibrosis que tardará meses en repigmentar debido a que el láser destruyó todos los melanosomas activos y no afectó los melanocitos. Si no se estimula el melanocito, la repigmentación tardará más  y esto se consigue con exposiciones cortas al sol o luz sin usar antisolares. Cuando la hipopigmentación aparece meses después de una dermoabrasión, esta será permanente, debido a que se destruyeron demasiados melanocitos. Cuando aparece en una estría, es debido  a la elongación de la piel que literalmente despobló áreas de células productoras de pigmento. En general el proceso tiene mejor pronóstico en personas de tez trigueña oscura que en la piel más clara. El paciente de tez trigueña cuenta con diámetros de melanización, número celular mayores y tiempos de degradación del melanosoma más lentos, en síntesis fabrica más pigmento y su melanosoma se degrada más tarde. Habrá hiperpigmentación cuando una mayor producción no siempre homogénea de melanina, es resultado de un estímulo al melanocito generado por mediadores moleculares, desencadenados por la inflamación del trauma más irradiación de luz. No será lo mismo un trauma reciente a uno antiguo. A la cicatriz reciente hiperpigmentada hay que darle tiempo para ver si se establece de forma permanente. Pueden ocurrir fenómenos similares al bronceado por irregular que sea. Ocurren por peelings o posterior a la aplicación de láseres de acción superficial, en especial si ocurre una exposición a luz prolongada sin importar la intensidad.  Una vez pasen varios ciclos de renovación de queratinocitos se podrá concluir si el estímulo a melanocito es activo o se han depletado todos los melanosomas con mayor acúmulo de pigmento al usual. Cuando se hacen afeitados láser relativamente profundos, ocurre hipopigmentación en la parte central de la disección, la más profunda. 

El tratamiento

En la modulación de fibrosis es  en donde el láser y las infiltraciones tienen mayor propiedad, desde la acción produnda en hipodermis de la infiltración hasta la vaporización de bridas superficiales con el láser. En general, los láseres hacen muy bien su papel a nivel superficial, la infiltración a nivel medio y los rellenos/microagujas a nivel profundo. Todos los métodos cuentan con sus propias evaluaciones y todos tienen efectos temporales determinados por la duración monitoreada de su eficacia. La terapia de modulación de cicatrices parte de seguir el comportamiento de la cicatriz con parámetros ya establecidos: Eritema, masa, pigmentación, síntomas, adaptación social, consistencia de la cicatriz. El eritema que no resuelve con productos tópicos podría responder al láser en especial cuando la pérdida de dermis es superficial y existen algunos hundimientos leves. Si el hundimiento es mayor podría ser más aconsejable monitorear si esta ocurriendo la relación disminución de eritema-llenado del defecto o simplemente, revisar quirúrgicamente un defecto que se considera que no va llenar de forma suficiente. Si se espera que ocurra nivelación y se suprime la vascularización podría  convertirse en una cicatriz atrófica permanente como lo son las estrías antiguas o las cicatrices de varicela, que usualmente son por  pérdida de dermis importante. Las estrías blancas que nivelan,  mantienen un mayor periodo de enrojecimiento.  

Para las cicatrices hipertróficas algunas veces, es suficiente una sola infiltración y otras veces se necesitarán varios años de infiltraciones. La persistencia de fibrosis superficial requerirá ablación superficial siempre y cuando, la cicatriz no presente un intenso eritema. Algunos cirujanos han obtenido resultados sorprendentes vaporizando cicatrices activas al igual que se hace con queloides polipoides con bases relativamente estrechas.  El endurecimiento medio y profundo es el campo de la infiltración, una respuesta que se relaciona a veces con el medicamento utilizado, su concentración  y su volumen. Nunca podrá dejar de medirse el volumen de la cicatriz para hacer una infiltración, debido a que  lo inyectado no debería ser  menos que el volumen calculado de la cicatriz. La inyección nunca deberá ser superficial e irregular. En caso contrario, no es de extrañar úlceras con la utilización de citolíticos y/o la persistencia de cicatrices al control del procedimiento. Con este parámetro resuelto, lo que queda es observar si el medicamento es efectivo y se revisará la dosis o su dilución para determinar si se cambia o se aumenta su concentración.  Algunas veces los esteroides deben ser cambiados, pero en general la respuesta es mejor con la betametasona.

Un hundimiento profundo con piel conservada y gruesa podría ser una situación ideal para un relleno denso, será posiblemente necesario despegar las bridas que adhieren la piel a los planos profundos.  Los rellenos medios a veces dan resultados muy satisfactorios, solo que necesitan que la piel sea muy blanda para que este se integre. Son decepcionantes cuando no logran integrarse y su distribución no nivela el hundimiento ni la irregularidad superficial. Es por esto que estos casos debe iniciarse el láser fraccionado ablativo y escoger el momento apropiado para infiltraciones con ácido hialurónico.  

El láser puede romper el ciclo de renovación en una cicatriz antigua. 

El tratamiento de las cicatrices requiere seguimiento como mínimo de 3 años. Tanto el fibroblasto como el melanocito tienen esta vida media.

Las terapias provocan un efecto temporal al inicio y su estabilización depende de mantener la remodelación por un periodo de tiempo en que se comprueba que la nueva forma es ya estable.

Puede ser decepcionante al comienzo, puesto que las evaluaciones iniciales no muestran grandes cambios:

Cuando se trata de una cicatriz reciente traumática o posoperatoria que desde el color rojo va endureciéndose y aparece en forma evidente abultamientos, deberá tomarse la decisión de contenerla.  El cirujano revisará que el cierre no haya sido realizado con demasiada tensión, ocurra una tumefacción no fibrosa temporal o un material de sutura extruyéndose. Para el caso de mantener un progresión que se abulta cada vez más, la terapia inicial es la infiltración que en la mayoría de los casos es muy benéfica y no debe atrasarse bajo la condición de que exista fibrosis y con mayor razón, si el paciente tiene síntomas.

Una cicatriz atrófica posacnéica aparecerá de forma invariable cuando la lesión acnéica es lo suficientemente prolongada, no necesariamente extensa, es predecible cuando la lesión se ha mantenido mucho tiempo y se memoriza su defecto. Una  vez la piel reconoce el defecto y lo reconstruye con lo que encuentra, la cicatriz no mejorará entonces, sin alguna intervención. Cuando el defecto comprometió el total espesor de la piel ocurrirá  cicatrización congestiva, enrojecida y hasta fibrosa  al inicio, para convertirse posteriormente en un defecto, que si es un poco amplio no llenará, dejando una pequeña porción de piel que no responderá a ninguna terapia de estimulación porque la mayoría de la dermis no está. Estos defecto a veces amplio, trasluce una coloración azul y es de revisión  quirúrgica.

Las cicatrices con atrofia superficial de la piel responden al estímulo con láseres fraccionados.

Las cicatrices de mayor profundidad necesitan remodelación asistida con dermoabrasiones con láser o con rellenos de ácido hialurónico inyectado con alta presión (Enerjet) o por punción directa. Las cicatrices puntuales profundas requieren revisión con cierre primario.

Las cicatrices hipertróficas requieren modulación con infiltraciones en su parte profunda y remodelación superficial de la coloración con láser. Estas cicatrices responden al inicio de forma temporal y las infiltraciones se realizan hasta que el tejido se ablanda. El láser se utiliza para nivelación y disminuir el eritema y el exceso de fibrosis superficial.

 

 

Evolución a largo plazo (15 años) de cicatrices en pica hielo. En la imagen central izquierda se muestra el resultado alcanzado con el láser que, permaneció sin mayores cambios por 10 años hasta que se inició las inyecciones con ácido hialurónico diluido a presión con el equipo Enerjet. Aunque se observa leve mejoría en la textura, los hundimientos más profundos no mejoraron y requirieron inyección directa con ácido hialurónico y posteriormente terapia con microagujas

 

 

El tratamiento de las cicatrices hipertróficas debe ser combinado entre la infiltración y el láser.

El láser no llega adonde la infiltración puede y la infiltración muy superficial conduce a úlceras. La infiltración deberá hacerse obteniendo intervalos cada vez mayores de mejoría de los síntomas y por lo regular deja de ser útil cuando la cicatriz ablanda.

El intervalo ideal no lo conocemos, presumimos se encuentre alrededor de los tres meses, en lo observado hasta ahora. Lo que si está claro es que la mayoría de casos no muestran cambios notorios en las dos primeras sesiones.