Efecto térmico de los láseres

El efecto térmico de los láseres, una revisión Andrea Ortiz * Juliana Pérez * Adrian Rios   Residentes tercer año dermatología Unisanitas   Los láseres utilizados en la piel actúan generando calor. Una vez el láser contacta la piel, las moléculas de los tejidos aumentan su velocidad absorbiendo y dispersando su energía. La luz mantendrá fenómenos ópticos en la piel con poco pigmento como la reflexión y difracción. El conjunto de fenómenos que permiten a un láser difundir en la piel dependerá del tipo de luz, su potencia, tiempo de exposición y lo llamaremos fototermólisis selectiva. Desde su uso clínico, el láser se ha indicado para seleccionar mejor los tejidos  y  la posibilidad de contar con  tiempos de exposición mucho más cortos. Obtener tropismo hacia hemoglobina, melanina y agua además de poderse escoger cantidades estables de energía. Sin embargo, después de más de 60 años no ha sido fácil entender y aprovechar todas estas ventajas.   El calor generado como resultado de la combustión de los tejidos, se produce mediante una reacción química exotérmica, secundaria a  la rápida interacción de un combustible, nuestro Carbono, excitado por un comburente, nuestro Oxígeno, hasta alcanzar una temperatura de ignición (temperatura a la cual debe ser llevado el tejido para que se inicie y propague la combustión) Ilustración 1 Triángulo de combustión http://el-trabajo-del-bombero.blogspot.com/2012/05/fuego-y-combustion.html?m=1   Ilustración 2 Efecto del combustible y el comburente https://ocw.unican.es/pluginfile.php/1179/course/section/1440/T%2008%20OCW.pdf   El agua, el mayor constituyente de los tejidos,  es un compuesto incombustible, absorbe el calor transformándose en vapor de agua. El vapor de agua, evita que el elemento combustible entre en contacto con más oxígeno y átomos de Carbono en nuestros tejidos. Fenómenos térmicos en los tejidos: Se obtendrán de acuerdo al incremento de la temperatura en los tejidos, diversos efectos térmicos: –              Vaporización: Es el cambio de un elemento de su estado líquido a gaseoso, secundario a un aumento de la temperatura cuando esta alcanza cerca a los 100ºC. Se utiliza para la destrucción tisular del tipo ablación o separación de capas de tejidos. –              Carbonización: Se evidencia cuando el tejido se torna de color negro debido a la combustión del Carbono, la temperatura necesaria alcanza los 350ºC. No es un efecto con intención terapéutica en la base de las lesiones, en donde, el tejido sano se debe preservar. –              Coagulación: Se visualiza por un cambio en la coloración del tejido. Ocurre cuando  la temperatura alcanza los 50ºC.  Las proteínas se desnaturalizan de forma irreversible y ocurre necrosis celular con muy escaso daño de las estructuras vecinas. Debajo de los 50 grados centígrados el proceso coagulatorio puede ser reversible. –              Hipertermia sin coagulación (<50 grados): Es un efecto no visual. Es  percibida por medio de un termómetro o por el tacto. Es reversible con enfriamiento.  

Efecto térmico tisular de los láseres 

De acuerdo al tipo de láser, se producirán mayores o menores efectos de combustión en los tejidos. Esto, de acuerdo a la afinidad del láser por átomos de nuestras moléculas afines a la luz del láser o reflectivos.

Las longitudes de onda (tipos de luz láser):

La piel es heterogénea y contiene varios elementos que captan la luz: agua para los láseres infrarrojos y para los pigmentos hemoglobina y  melanina el color del láser. La finalidad de la interacción entre el láser y  un tejido.

Láser del espectro visible (400-700 nanómetros)

Los láseres del espectro de la luz visible (400-700 nanómetros, nm) emiten luz de color y como tales, son absorbidos por pigmentos como la melanina y la hemoglobina. No interaccionan con el agua. Ejercen su efecto térmico en los tejidos siendo atrapados por todo pigmento oscuro.

Los láseres en el espectro visible

1. 532 nm: La luz generada es verde. Es absorbido por la melanina, hemoglobina y  tintas de color diferente al verde.
2. Colorantes 585,590,595 nm: La luz generada es amarilla, es absorbida por la hemoglobina, melanina y tintas de color diferente al amarillo.
3. Ruby 694 nm: La luz generada es roja y es absorbida por la melanina y muy poco por la hemoglobina dado que, tiene un color similar.

Ilustración 3 Láseres del espectro visible e infrarrojo cercano   https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780815515722500099  

Láseres del espectro infrarrojo cercano y medio:  

Este grupo de láseres incluye los espectros infrarrojo cercano y medio (700-4000 nm). En este rango incluimos láseres de dos tipos, los que no reaccionan con el agua dada su cercanía a los del espectro visible y los de longitud de onda por encima de los 1400 nm los cuales, mostraran cada vez más interacción con el agua a mayor longitud de onda. En el espectro infrarrojo más vecino a la luz visible (700-1064 nm), llamado “cercano”, el agua, transparente a este tipo de onda, actúa como “disipador” de la energía absorbida por los pigmentos lo que posibilita, conservar el tejido. Todos los láseres en este rango son aplicados en la piel con un gel para ayudar a proteger la epidermis y la dermis papilar. A partir de los 1200 nm la absorción por el agua a la luz es ya mayor.   Ilustración 4 Láseres del espectro infrarrojo cercano y medio curva de absorción en piel clara https://studylib.es/doc/8275663/interacciones-tisulares-de-los-l%C3%A1seres

Láseres del espectro infrarrojo cercano y medio:

1. Alexandrita (755 nm): Es absorbido por la melanina y un poco menos por la hemoglobina dada su vecindad con el color rojo. No es absorbido por el agua.
2. Diodos 810-1064: Son absorbidos por la melanina y hemoglobina. No son absorbidos por el agua, pigmento muy brillante o de color muy saturado (intenso).
3. Nd:YAG (Neodymium: Yttrium Aluminium Garnet 1064,1320 nm): Son absorbidos por la melanina y hemoglobina. No son absorbidos por el agua, pigmento muy brillante o de color muy intenso.
4. 1450-1540 nm: Es prevalente la absorción por hemoglobina sobre el agua según la cantidad de melanina presente. Existen equipos fraccionados y quirúrgicos de los fabricantes Candela (Ellipse) y Quanta (Youlaser)
5. Láser de fibra óptica 1540/1927 nm FRAXEL: Es un láser fraccionado del fabricante Solta. El 1550 Fraxel es absorbido por agua, hemoglobina y en menor grado por pigmento en piel clara. El Fraxel 1927 (Tm) tiene más baja penetración en la piel que el 1550.
6. Láser Er, Cr YSGG (Erbio,cromo, Ytrium, escándio,galio,granate) 2740 nm: Su versión dermatológica es el equipo Pearl ® con longitud de onda 2740 es principalmente absorbida por el agua dando, características de menor hemostasia que la del láser de CO₂ y con modulaciones de duración de pulso y frecuencia, consigue ser un poco más hemostático que el Erbio-YAG ( 2940 nm). Es más utilizado para cirugía odontólogica realizando un efecto “hidrocinético” que se logra, disparando agua al tiempo del láser que absorbe la energía  y así logra el corte de tejidos duros y blandos sin crear fisuras del hueso ni carbonización del tejido (Biolase ®) 
7. Láser Erbio:YAG (2940 nm): Es fuertemente absorbido por el agua con baja carbonización y coagulación, predomina una evaporación más fría que la alcanzada con el láser de CO₂ .

    Ilustración 5 Láseres del espectro visible e infrarrojos cercano y medio, la curva de pigmento es màs elevada en la piel oscura http://idnps.com/clinical/latest-trends-in-burn-wound-dressing/1-3-laser-scar-revision-recent-trend-i/

Láseres del espectro infrarrojo lejano: > 4000 nm

 Láser de CO2    9400-10600:   Es absorbido por el agua o por cualquier superficie en general dado su tamaño. Sus efectos predominantes en el tejido son evaporación, coagulación y carbonización . Puede conseguirse coagulación mediante modulaciones de tiempo y potencia. (Youlaser)   Ilustración 6 El lugar del láser de dióxido de carbono https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs41547-018-0047-y

La potencia y el tiempo.

La duración y la cantidad de energía empleada determinan la magnitud del daño térmico en el tejido. Para todos los láseres cuyas longitudes de onda sean mayores de 400 nm, la conversión de luz en calor es el principal medio por el cual se destruye el tejido. Tiempo y potencia siempre están relacionados para generar un efecto de vaporización, carbonización y/o coagulación. La  acumulación  de  material  desnaturalizado  aumenta  exponencialmente  con  la  temperatura  y  proporcionalmente con el tiempo. Esto explica, que lo ideal para evitar carbonización es controlar primero, el tiempo de exposición. Se ha visto que el área incidida por el láser de CO₂ puede alcanzar hasta 145ºC, pero en su periferia, a 500 micras del área tratada, la temperatura solo alcanza hasta alrededor de los 45ºC. En el modo continuo, es decir sin pulsos, la temperatura de la superficie puede alcanzar entre 120º-200ºC muy rápidamente. Existirá una coagulación térmica hasta 1 mm de profundidad secundario a la transferencia térmica tisular que, se evidencia cuando el lecho dérmico cambia su color a un tono amarillento. Es por esto que, algunos sistemas robotizados reemplazaron la exposición manual, dado que evitan la sobrexposición y los tiempos heterogéneos de contacto. Si la densidad de potencia pico de la radiación láser es lo suficientemente alta, se forma un microplasma localizado. El  plasma  absorbe  con  avidez el láser entrante que se expande de forma explosiva, creando ondas de choque que pueden romper los tejidos blandos y hacer pedazos los materiales duros como el hueso y urolitos . La existencia de un plasma se revela por la luz blanco-azulada que emite y por su sonido característico como el de un chasquido sordo. El escudo de plasma también protege a las estructuras más distales del haz de luz láser debido a que su alta absorción contiene la dispersión. Esto es imposible de lograr con un sistema preformado de plasma o con fuentes de radiofrecuencia. https://unilasermedica.com/que-es-el-plasma/ El agua, tiene un alto coeficiente de absorción a la emisión de una longitud de onda de un láser de CO₂  y un TRT ( tiempo de relajación térmica) cerca de 326 microsegundos  μs. Con estas propiedades, si un haz de luz láser de CO₂ impacta  la piel durante menos de 326 μs, la mayor parte de la radiación es absorbida por el agua con casi ninguna difusión térmica. Sin embargo, si la duración de la incidencia del láser sobre el tejido es más larga de 326 μs, el calor se transmite al tejido y se produce la lesión térmica en el tejido adyacente. A 45º C, los fibroblastos humanos cultivados mueren al cabo de 20 minutos. Empero, pueden resistir más de 100º C si el tiempo de exposición es de solo 1 milisegundo, por lo que, no es la temperatura per se, sino una combinación de temperatura y tiempo la que regula  el daño térmico coagulativo. La coagulación térmica tisular tiene un carácter bien definido a partir de un umbral. Según se alcanza la temperatura crítica se produce coagulación. Esto da cuenta de límites histológicos de la coagulación dérmica en el láser. En contraste, a la  epidermis,  el  tejido  conectivo  como  la  dermis  contiene  una  gran cantidad de matriz extracelular dominada por las proteínas estructurales como el colágeno y la elastina. La elastina es increíblemente estable al calor, capaz de sobrevivir a la ebullición durante horas sin cambio aparente. Sin embargo, el colágeno tipo I, que es el mayor componente en la dermis, tiene una fuerte transición de fusión de la forma rilar entre los 60-70º C. Esta transición es una limitación absoluta para la elevación de la temperatura en masa dérmica por encima de la cual, ocurrirá pérdida del entramado de colágeno. En  contraste,  a  la  lesión  coagulativa  difusa,  habrá menor riesgo. Esta es una de las razones para explicar, la razón para obtener efectos de remodelación tisular más predecibles con el láser que con la radiofrecuencia.

Los pulsos ultracortos por si mismos no causan daño térmico, pero si trabajamos a frecuencias altas sí que se genera daño térmico en el tejido

La tasa de repetición del láser tiene que ser lo suficientemente amplia como para dar tiempo a que el plasma se disipe. En general, se puede afirmar que el tiempo medio de disipación del plasma está en torno a los 100 nanosegundos. Por tanto, la tasa de repetición para evitar interacciones entre el pulso y el plasma debería ser menor a un millón de pulsos por segundo. No obstante, este valor teórico no tiene en cuenta el tiempo de relajación térmica (TRT) individual de cada tejido. Un valor más realista lo proponen los equipos disponibles, con los cuales es posible una variedad enorme de anchos de pulso. En general, el paciente no referirá dolor intolerable a frecuencias menores de los 5 Hertz. Más allá de esta velocidad si no aparece el dolor será a potencias muy bajas.

Los sistemas de exposición potencia y control de duración de pulsos:

Duración de pulso (Modo)

• Continuo: El láser emite el tiempo que demore la presión al pedal.
• Pulsado simple: El disparo se emite durante  un tiempo prefijado a voluntad del operador.
• Repetido pulsado: Es una secuencia de disparos con una duración y a un intervalo predeterminado
• Ultrapulsado (Candela®), Superpulsado, Pulser (Lumines®): Modulaciones de pulso de alta frecuencia y potencia

Disponibilidad de algunos láseres según potencia, rangos de pulso y aplicaciones

 

LASER	Máxima Potencia (J)	Rangos de pulso	Indicaciones/efectos predominantes
Nd-YAG (1064 nm) –          Candela GentleLasePRO –          Candela Picoway –          Cutera (Coolglide XEO) –          Quanta Pico –          Quanta Q-Plus	80 J 400 mJ 250 J/cm2 800 mJ 22 J/cm2	0.25-100 ms 375-400 ps 10-30 ms 370-450 ps 7 ns	Depilación Láser/Vascular Tatuajes/l pigmentadas Depilación/vascular
Diodo (800-1064 nm) –          LightSheer(800nm) –          Soprano (810nm) –          PrimeLase (810-940-1064nm)	100 J/cm2 180 J/cm2 300 J	5-400 ms 5-400 ms 3-400 ms	Depilación
Diodo 1540-1550nm –          Quanta YOULASER  MT	8 Watios	1-20 ms	Subablativo/Ablativo
Alexandrita (755nm) –          Candela –          Quanta Light A –          Deka- Motus AX –          Cynosure Picosure –                Apogee	53 J/cm2 123 J/cm2 31 J   200 mJ 50 J/cm2	0.25-100 ms 0.3-?00 ms 2-300 ms   550-750 ps 0.3-300 ms	Depilación/Vascular   Tatuajes, l.pigmentadas Depilación, lesiones pigmentadas
Erbio:YAG (2940) –          Fotona Asclepion	3 J/cm2 1.5 J/cm2	0.1-1.5 ms 0.1 -1 ms	Ablativo
CO2 (10600) –          Lumenis (AcuPulse) –          Candela –          YOULASER (10600nm)	40 Watios 30 Watios 30 Watios	0.05-1 seg µseg 0.25-20 ms	Ablativo   Ablativo/coagulación
DYE 585-595nm –          Candela Vbeam –          Cynosure Cynergy –          Deka Synchro VasQ	40 J/cm2 40 J/cm2 33 J/cm2	0.45-40 mseg 0.5-50 mseg 0.5-40 mseg	Manchas vasculares congénitas
Ruby (694nm) –          Quanta  (Q-plus)	30  J/cm2	30 ns	Tatuajes
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Piezas de mano, sistemas de escáner y modos fraccionados:

Las medidas de las radiaciones electromagnéticas siempre han sido un poco confusas para las personas que no somos físicos, particularmente porque varios términos son a menudo utilizados para definir la misma medida. La energía de la luz, medida en Julios, es directamente proporcional  a la cantidad de fotones del haz de luz. La velocidad a la cual se libera esta energía es definida  como la potencia de salida del láser, medida en Watts, de donde 1 Watio (W)=1 Julio en un segundo. La potencia por unidad de área es la densidad de potencia y es medida en W/cm². En general, aumentando densidad de potencia se incrementa  el porcentaje de la superficie afectada por el láser. Esto se puede realizar con diferentes potencias, puede ser igual en el total de densidad de energía utilizar disparos más potentes con menos pases a realizar más pases a menor poder. En alta potencia, se necesitarían menor cantidad de pases aunque los efectos de absorción del láser podrían ser muy diferentes y no se conseguirían resultados homegéneos. El área del punto de luz es proporcional al cuadrado de su radio. Por lo tanto, un umbral de aumento en el diámetro del punto de luz requiere 10 veces un aumento en la potencia para que lograr la misma densidad de potencia. A mayor diámetro de superficie de contacto la densidad de potencia disminuirá. Otros términos comúnmente utilizados son energía total y fluencia. La energía total considera tanto la potencia como el tiempo, de donde: Energía (J) = Potencia (J/cm²)  por tiempo (segundos) Por ejemplo, si la potencia de salida es de 20 W, y el tiempo de emisión es de 2 segundos,  la energía de salida sería de 40 Julios. Indistintamente, se utilizan más términos : Potencia de salida = Potencia  (Watios, W) Potencia de densidad = irradiación = Intensidad (W/cm²) Fluencia = Densidad de energía (J/cm2)

Perfil de intensidad del rayo

La distribución de energía del rayo o « punto »sobre un área de superficie seccionada en cruz  no tiene una intensidad uniforme. El perfil de intensidad del rayo, también llamado el modo electromagnético transverso (TEM),  está determinado por propiedades inherentes del diseño de la cavidad del láser. Un perfil de rayo ideal es el que tiene una intensidad uniforme en todo la superficie de la pieza de mano. El perfil más común es una distribución gausiana de la energía, conocido como el fundamental o modo TEM 00, considerado el modo más bajo debido a que es el menos complejo. Este tipo de haz es el menos divergente, el más sencillo de enfocar, y por lo tanto ideal para cortar. Debido a que los láser tienen potencias de distribución transversal mono-uniforme, una simple valoración  del diámetro no puede ser utilizada como tamaño del punto. El diámetro del tamaño del punto arbitrario o «efectivo» es definido como el diámetro que abarca el 86 % de la potencia de salida. El diámetro de tamaño efectivo del punto puede estimarse midiendo el diámetro de un patrón quemado en una exposición de 0.2 segundos sobre cualquier papel sensible al calor o en un depresor de lengua de  madera. (2) Los escáneres y/o los fraccionamientos de exposición que se ofrecen hoy, por medios ópticos y sistemas robotizados posibilitan cubrimientos homogéneos controlables. Las posibilidades actuales, son múltiples incluyendo la doble emisión fraccionada de láseres.

Los tejidos…

Las lesiones vasculares …

Responderán según la afinidad a la longitud de onda en el espectro desde el visible al infrarrojo cercano. En la ilustración 5 se observa en una piel caucásica como existen dos picos prácticamente iguales tanto en el segmento de color amarillo como en el infrarrojo cercano pues en ambos la melanina se sitúa por debajo de la curva de absorción de la hemoglobina. El punto final perseguido es lograr el espasmo del vaso, antes de esto, podrá observarse ocasionalmente -en los vasos de casi un milímetro de diámetro- el cambio de coloración de su contenido sanguíneo a un color terroso. La presencia de alto flujo en el vaso es un signo de ineficiencia para el láser. El alto flujo “lavará” el daño producido a la pared del vaso por la irradiación del calor intravascular y el alto grosor del mismo imposibilitará también la afectación completa. En término medio, los vasos menores a diámetros de 0,2 mm no responderán porque no captan y los vasos mayores de 3 mm con paredes palpables (gruesas) tampoco. Por fortuna, la mayoría de vasos visibles se encuentran entre los 0,3 y un milímetro de diámetro. Dependiendo el color de la piel será posible utilizar equipos láser de colorante pero estos, provocarán quemaduras en piel oscura dado que son captados por la melanina. Las potencias utilizadas en general por los equipos de láser de colorante son más bajas que las utilizadas con el láser Nd-YAG, así también sus longitudes de pulso son más cortas que las muy  largas más fácilmente obtenidas con el láser Nd-YAG.     Ilustración 7 Longitudes de onda y posibilidades de penetración de algunos láseres en piel clara

El pigmento melanina

La melanina actúa como un cromóforo con una curva de coeficiente de absorción continua, con disminución progresiva desde el espectro ultravioleta hasta el infrarrojo lejano, lo que la hace un compuesto diana para varias longitudes de onda, con capacidad de absorción desde los 250 nm hasta más de los 1200 nm. En las lesiones pigmentarias la diana son los melanosomas intracelulares. Para asegurar que se absorban los fotones, es suficiente entregar energía en nanosegundos. Estos pulsos extracortos generan daño selectivo a los melanosomas pero no tanto al núcleo del melanocito. El efecto inmediato sobre los tejidos es la ruptura de melanosomas, con formación de burbujas de gas. Por lo tanto, no ocurren cambios en la codificación de pigmento normal, pudiendo por este hecho obtener una destrucción selectiva del pigmento acumulado en los melanocitos cargados de pigmento de un nevus de Ota depositado en la dermis sin generar daño epidérmico en los melanocitos normales.

Es muy difícil destruir melanina con calor, de hecho, es prácticamente imposible hidrolizarla para analizar sus componentes.

Por el contrario, en las manchas café con leche siempre se competirá con una pigmentación codificada genéticamente que es  más   acentuada que la piel adyacente y lo que se logra con láseres que seleccionan pigmento muchas veces es discromias mientras que, en las efélides, el componente pigmentario está en un segmento más corto, lo que posibilita la utilización de láseres ablativos para despoblar melanocitos. En las pieles blancas la transmisión de luz aumenta de forma constante a partir de los 400 nm (50%), alcanzando el 90% a los 1200 nm. Por su parte, en la piel oscura, la transmisión de luz dentro del espectro visible es más baja (20%), pero también  aumenta a 90% en los 1200 nm.

Los efectos térmicos se resumen a que la melanina actúa como un “colchón” de luz pero a la vez trasmitirá calor y electrones que ionizarán tejidos alrededor al recibir altas energías como las del láser.

La depilación láser.., 

En la depilación, los láseres más utilizados rondan los milisegundos. Las potencias disponibles oscilan entre 10 y 120 j/ cm². Existen modalidades de pulsos en alta frecuencia de corta duración (Primelase) y otros, con pulsos definitivamente largos (Soprano). Desde el láser Soprano los equipos cambiaron desde buscar efectividad  por pulso a la acumulación de energía en un área objetivo. Esto, empero ha tenido algunos retrocesos, en especial para tratar el pelo con escasa cantidad de melanina y dejó todavía vigente a láseres como el Alexandrita. En general,  los pelos  de diámetro menor responden a pulsos cortos en milisegundos (ms) y los folículos  con diámetros mayores a 0,1 mm responden mejor a pulsos más largos (>100 ms). La verdadera diferencia en la oferta entre las diferentes longitudes de onda disponibles la da, el color del pelo. A mayor frecuencia de la onda del láser tendremos mejor opción para tratar el pelo fino y a longitudes de onda y pulsos mayores obtendremos mejor acción sobre folículos gruesos. Así mismo, las frecuencias de onda altas (las de menor longitud) provocan más fácilmente quemaduras en piel bronceada mientras que las más largas, las de mayor longitud de onda, pueden ser utilizadas en piel oscura.

Los tatuajes…

Los tatuajes incluyen en sus componentes sales de metales, óxido, mercurio, hierro, cobre, carbono, con variabilidad en la estabilidad y la perdurabilidad de acuerdo a  la técnica y combinación de los componentes. Para la eliminación de los tatuajes los láseres más utilizados son los Q-switched (conmutados) los cuales, liberan una alta energía en un tiempo muy corto  (nanosegundos ns); la energía es absorbida por el pigmento del tatuaje, se produce expansión térmica y un efecto mecano-acústico que fragmenta las partículas del pigmento, lo que facilita la fagocitosis por parte de los macrófagos. Esto tiene dos características visuales, en la primera se observa un aclaramiento inmediato, que ocurre cuando hay poca tinta, mientras que en los tatuajes profesionales donde la cantidad de tinta  es mayor, el color no se altera más que unos pocos minutos. El segundo efecto ocurrirá meses después una vez los macrófagos trasladan el pigmento fracturado a los gangios linfáticos. Para el efecto clínico las consideraciones de longitud de onda tienen como prioridad el color de la piel , imposibilitando por completo, la selección de colores en la piel más oscura , debido a que esto conducirá a la despigmentación por la competencia con la melanina. En piel clara se dan los efectos selectivos que se asemejan a los colores antagonistas de la escala cromática de color.     Ilustración 8 Solo se dispone de dos fuentes de color casi puros: el verde y el rojo, ambos antagónicos. Con modulaciones en las piezas de mano se puede obtener frecuencias 630 (roja) y 585 (amarilla) No existen frecuencias disponibles en los demás colores.     Bibliografía  

1. https://studylib.es/doc/5783227/interacciones-l%C3%A1ser-tejido
2.  https://www.academia.edu/28709994/Los_laser_en_Cirugia_cutanea_Dermatologia_y_CIrugia_Plastica_Estetica._244_casos.Lasers_in_Cutaneous_Surgery_Dermatology_and_Plastic_Aesthtetic_surgery._244_cases_1_?email_work_card=view-paper